Bulletin d’inscription pour AUTOFINANCEMENT

Nom :_________________________________________________________________________

Prénom :______________________________________________________________________

Adresse : ______________________________________________________________________

CP : ___________________  Ville : __________________________________________________________________________________________

Mail : _______________________________________ @__________________________________________

Tél. : ______________________________________________________________________

Fax : ______________________________________________________________________

Nombres d’adultes : ____________  x  300 €uros  = __________________  €uros

Nombres d’enfants : ____________  x  240 €uros  = __________________  €uros

Total à payer :                                           = __________________  €uros

Possibilité de paiement en 3 chèques :

dernier chèque encaissable au plus tard le 1er juin 2010

Listes de personnes :

 Nom & Prénom : ______________________________  Age : ______

Nom & Prénom : _______________________________  Age : ______

Nom & Prénom : _______________________________  Age : ______

Nom & Prénom : _______________________________  Age : ______

Nom & Prénom : _______________________________  Age : ______

Nom & Prénom : _______________________________  Age : ______

Nom & Prénom : _______________________________  Age : ______

Ne seront prises en compte que les inscriptions complètes (voir Modalités d’inscription)

Date : ______________________________                    

Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé »